行政复议申请书格式样本

发布时间:2021-07-12 20:00 来源: 固镇县司法局 浏览量: 【字体:   打印

行政复议申请书

 

 

申请人:(姓名)    性别:           出生年月:

 

身份证(其他有效证件)号码:             工作单位:

 

住所:(联系地址)        邮政编码:             电话:

 

(法人或者其他组织)(名称)

 

住所(联系地址)         邮政编码:             电话:

 

法定代表人或者主要负责人(姓名)        职务:

 

委托代理人:(姓名)         电话:

 

被申请人:(名称)

 

行政复议请求:

 

 

事实和理由:

 

 

此致

 

(行政复议机关名称)

 

附件:1.申请书副本2份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料   份

4.授权委托书(有委托代理人的)

 

 

申请人(签名或者盖章):    

 

(申请行政复议的日期)   年   月   日

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