行政复议申请书格式样本

行政复议申请书

申请人：（姓名）    性别：           出生年月：

身份证（其他有效证件）号码：             工作单位：

住所：（联系地址）        邮政编码：             电话：

(法人或者其他组织)（名称）

住所（联系地址）         邮政编码：             电话：

法定代表人或者主要负责人（姓名）        职务：

委托代理人：（姓名）         电话：

被申请人：（名称）

行政复议请求：

事实和理由：

此致

（行政复议机关名称）

附件：1.申请书副本2份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料   份

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：    

（申请行政复议的日期）   年   月   日