【政策解读】《蚌埠市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》政策解读

发布时间:2022-08-26 16:40 来源: 市医保局 浏览量: 【字体:   打印

一、制定背景和依据

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔202142号)、《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措的通知》(皖政办〔20226号)精神,结合我市实际,制定我市《实施细则》。

二、制定意义和总体考虑

坚持以人民为中心,坚持共同富裕方向,坚持应保尽保、保障基本,尽力而为、量力而行,推动民生保障更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,强化三重制度综合保障,实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准,确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活。

三、研判和起草过程

根据市政府领导批示要求,为做好《实施细则》起草工作,市医保局在医保系统内部群策群力,广泛听取医保经办机构和各县区医保局意见,在医保系统内部多次讨论后形成《实施细则(征求意见稿)》。530日开始,《实施细则(征求意见稿)》通过市医保局网站公开征求社会公众意见和建议,发函征求市人大社会建设工委、各县区政府、市民政局等有关单位意见和建议,我局按程序将完善后的文稿及征求意见情况报送市司法局进行合法性审查,根据76日《合法性审查意见》(蚌司审〔2022173号),通过合法性审查。811日张斌副秘书长召开协调会,经进一步沟通各部门达成一致意见,形成《实施细则》送审稿。市政府第9次常务会议审议并原则通过,824日市政府办公室以蚌政办秘〔202258号正式印发。

四、工作目标

实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准,进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助(以下简称三重制度)综合保障,补齐托底保障短板,有效防范和化解因病致贫返贫风险,筑牢民生保障底线。

五、主要内容

(一)科学确定救助对象范围。明确医疗救助对象分为6类,包括民政部门认定的低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员,乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象,民政部门牵头会同医疗保障、乡村振兴等相关部门确定的因病致贫重病患者。支出型困难家庭中,因病导致刚性支出较大或收入大幅缩减,出现家庭人均年收入低于上年度户籍所在地居民人均可支配收入,且家庭人均年收入在扣减认定的因病刚性支出后低于户籍所在地年最低生活保障标准,同时家庭财产状况符合户籍所在地相关规定的人员,纳入因病致贫重病患者管理。

县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员,由认定部门根据职责按上述救助对象类别给予相应救助。

(二)提升三重制度综合保障能力。规范分类参保资助政策,对特困人员给予全额资助,对低保对象给予80%90%定额资助,对防止返贫监测对象按50%定额资助,剩余费用由个人按规定缴纳,具体资助标准按蚌埠市年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作规定执行。按照“先保险后救助”的原则,对基本医保、大病保险等支付后,个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。增强基本医保主体保障功能,提高大病保险保障水平。

(三)完善分类救助托底保障作用。明确救助费用保障范围,分类设定年度救助起付标准、救助比例。特困人员、低保对象取消起付标准,低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者起付标准分别暂按不低于3000元、3000元、10000元确定。特困人员救助比例80%,低保对象救助比例75%;在起付标准以上,低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象救助比例60%,因病致贫重病患者救助比例50%;年度救助限额最高5万元。统筹完善倾斜救助措施。对规范转诊且在省域内就医的救助对象,经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。起付线20000元,特困人员、低保对象救助比例70%,返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象救助比例60%。倾斜救助年度限额20000元。全面建立依申请救助机制。

(四)拓宽社会综合救助渠道。鼓励慈善组织和其他社会组织以困难群众医疗需求为导向,优先设立医疗费用高、社会影响大、诊疗路径明确的大病救助项目和困难家庭符合规定的异地就医交通等补贴项目,发挥补充救助和补缺救助作用。建立社会救助信息与本地慈善资源双向推送工作机制,促进互联网公开募捐信息平台建设和平台间慈善资源共享,规范互联网个人大病求助平台信息发布,推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展,探索制定医疗机构社会工作服务标准,丰富救助服务内容,提升服务品质。根据经济社会发展水平和各方承受能力,探索建立罕见病用药保障机制,整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶和商业保险等资源,实施综合保障。建立慈善参与激励机制,落实相应税收优惠、费用减免等政策。扩大职工医疗互助覆盖面。规范互联网平台互助,加强风险管控,引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展,满足基本医疗保障以外的保障需求。

(五)规范三重保障管理服务。建立健全救助对象信息动态管理机制,各县、区民政部门、乡村振兴部门认定的救助对象,统一交由民政部门完成重合身份核查、分类标识确认后,及时向医保部门推送,医保部门根据救助对象身份分类落实资助参保、医疗救助待遇。细化医疗救助服务事项清单和经办管理服务规程,依托全国统一的医疗保障信息平台,推进医疗救助业务“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。动员基层干部,依托基层医疗卫生机构,做好政策宣传和救助申请委托代办等,及时主动帮助困难群众。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象、防止返贫监测对象在市域内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。统一医疗保险、医疗救助基金监管,实现自查自纠、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”,保持打击欺诈骗保高压态势,大力查处定点医药机构违规违法行为,确保基金安全高效、合理使用。

六、创新举措

一是坚持平稳衔接,明确救助对象保障待遇。延续我市巩固医保脱贫成果衔接振兴政策中救助对象分类资助、分类救助待遇的基础上,明确低保边缘家庭成员医疗救助待遇,调整因病致贫重病患者的医疗救助待遇和省文件一致。

二是坚持规范救助,明确不予救助范围。(1)追溯救助。对因病致贫重病患者、动态新增的救助对象在身份认定前当年内医疗费用给予追溯相应救助。(2)不予救助。因个人原因未参加基本医保的、未按规定转诊转院备案的救助对象不纳入医疗救助范围,省域外医疗费用纳入基本救助但不纳入倾斜救助,新认定为救助对象的不再对已参加居民医保个人缴费进行追补资助。

三是坚持防范风险,明确高额费用监测标准。对低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者参照全省居民人均可支配收入的50%设定监测标准,对稳定脱贫人口、普通参保人员参照全省居民人均可支配收入设定监测标准,协同做好符合条件人员的风险处置。

七、保障措施

(一)加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的工作机制。建立健全部门协同机制,加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。将医疗救助保障政策落实情况,纳入市政府医疗保障事业发展目标管理绩效评价和医疗救助工作绩效评价,各县区、各相关部门也要将此项工作纳入年度目标考核。

(二)加强政策宣传。创新宣传方式,拓展宣传渠道,广泛开展政策宣传和各类培训,使广大百姓全面了解该项政策和重要意义,提升群众的满意度、幸福感。依法参加基本医疗保险(职工医保、居民医保)是享受三重保障待遇的必要条件!规范转诊转院备案、选择医保支付范围的药品、耗材和诊疗项目、省域内就医可以获得充分医疗救助。

(三)加强投入保障。此项工作是重要民生工程,各级政府要认真落实医疗救助投入保障责任。统筹协调基金预算和政策制定,促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调,提高救助资金使用效率。拓宽筹资渠道,动员社会力量,通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金。加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理

(四)加强服务引导。按照利民、便民原则,加强医疗保障经办队伍建设,积极引入社会力量参与经办服务,推动医疗救助经办服务下沉,不断优化提升信息化和经办服务水平。认真解决群众合理诉求,及时回应社会关切,妥善处理风险隐患。

    解读科室:规划财务和基金管理科

    解读人:刘如林

    联系方式:0552-7110681

 

 

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