怀远县唐集欣浩路基水稳制品加工厂“2020.9.2”机械伤害一般事故调查报告

发布时间:2021-01-13 16:08 来源: 怀远县应急局 浏览量: 【字体:   打印

2020年9月2日晚约22:00时,怀远县唐集欣浩路基水稳制品加工厂生产车间内发生一起机械伤害事故。造成1人死亡,直接经济损失约97万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规的规定,怀远县人民政府迅速成立事故调查组,由路军常务副县长担任组长,成员应急管理局、县公安局、县市场局、县住房和城乡建设局、县人社局、县总工会、唐集镇政府等部门相关人员组成并邀请检察院参加调查组聘请两名市安全生产专家进行了事故现场勘查,开展了管理因素和技术因素分析。

按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、调查取证和分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了事故防范和整改措施建议。

现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

怀远县唐集欣浩路基水稳制品加工厂成立2015年03月19日,注册地址位于:安徽省蚌埠市怀远县唐集镇李圩村李圩窑厂院内。法定代表人:谢杨,企业类型:个体工商户,统一社会信用代码:92340321MA2QXTP452,登记机关为:怀远县市场监督管理局。经营范围:路基水稳制品加工,建筑垃圾回收、加工,石材加工、销售。

企业用工约6人,主要负责人为谢杨。

(二)建设项目基本情况

2017年12月18日,该项目取得怀远县发展改革委项目备案表“废矿石及建筑垃圾综合利用项目”(项目编码:2017-340321-30-03-033412),该项目地址位于:怀远县唐集镇李圩村李圩窑厂院内。项目总建筑面积6000平方米,废矿石及建筑垃圾综合利用生产线两条,生产能力为:年处理100万吨废矿石及建筑垃圾。

2018年7月25日,该项目取得原怀远县环境保护局《关于怀远县唐集欣浩路基水稳制品加工厂废矿石及建筑垃圾综合利用项目的环境批复》(怀环函【2018】77号)。

2019年8月,事故企业委托安徽天晟环保科技有限公司编制《怀远县唐集欣浩路基水稳制品加工厂废矿石及建筑垃圾综合利用项目阶段性竣工环境保护验收监测报告表》。

依据《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》(2015年修订)、《关于加强机械建材有色轻工纺织烟草商贸行业建设项目安全设施“三同时”监管和服务工作的通知》(蚌应急【2019】125号)等规章、文件要求,该项目未按照规定开展安全设施“三同时”相关工作。

 

 

 

 

 

 

(三)事发地点的生产设备基本情况

 

发生事故的皮带输送机

 

                        

 

 

 

 

 

 

 

生产设备基本情况:该生产设备为南北走向(左侧为南)设置的废矿石及建筑垃圾生产线(年处理50万吨),皮带输送机1条、破碎机1台、配套机电设备若干。输送机总长度为:27.5米,北侧高地高度为6.5米,输送机下方的料坑规格为:长20米、宽4米、深4.6米。该生产线设备为利旧设备,系事故企业采购的二手设备,没有产品合格证书、无设备铭牌,生产设备必要的信息不全。

 

(四)事故现场基本情况

经现场勘察,事故现场位于怀远县唐集欣浩路基水稳制品加工厂生产车间生产线皮带输送机北侧破碎机内。

现场示意图如下:(注:上方为西侧)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(红点为死者死亡位置)

(六)、死亡人员基本情况

姓名:崔兴乐,性别:男,身份证号码:340321196508211495,家庭住址:安徽省蚌埠市怀远县马城镇禹庙村后拐沟西组46号

死者是怀远县唐集欣浩路基水稳制品加工厂聘用员工,于2019年9月份进入该企业从事1号生产线操作工。但事故企业与死者未签订劳动合同,也没有为其缴纳工伤保险。

二、事故发生经过及救援情况

2020年9月2日晚20时,怀远县唐集欣浩路基水稳制品加工厂当班工人年伏尧、崔兴乐、倪昌田等三人陆续上班。年伏尧负责开装载机,崔兴乐和倪昌田负责输送带生产线(上半夜崔兴乐负责除铁、打扫卫生;下半夜倪昌田负责除铁、打扫卫生)。约22时10分,倪昌田寻找崔兴乐未找到,就问年伏尧有没有看到崔兴乐。年伏尧说没有看见崔兴乐,并让倪昌田去宿舍看一下。倪昌田就把1号输送带停机了,喊了几声“老崔”但没有回应,就去宿舍找也没找到崔兴乐。年伏尧用微信联系崔兴乐,发现崔兴乐的手机放在1号输送带附近的胶鞋里面。这时,倪昌田就把当班工人黄晓多、维修工赵培徐等人都喊过来,一起寻找崔兴乐。后来,倪昌田在1号输送带后方的破碎机内发现崔兴乐的尸体。约22时28分,年伏尧打电话给企业负责人谢杨报告崔兴乐掉入破碎机内发生事故。倪昌田电话通知死者崔兴乐表弟到事故现场。

9月3日凌晨左右,企业负责人谢杨、死者崔兴乐家属等人均赶到事故现场。破碎机内仅存崔兴乐的部分残肢,家属和现场工人已确认崔兴乐死亡。9月3日7时许,谢杨打电话给唐集镇派出所报警,约7:10分,唐集镇派出所工作人员赶到现场,随后通知法医、刑侦工作人员到场。

9月3日17时左右,事故企业负责人谢杨与死者崔兴乐的家属代表(崔怀锋)达成调解协议,并签订《工伤事故赔偿协议书》,怀远县唐集欣浩路基水稳制品加工厂一次性赔付95万元。9月3日,事故企业已履行赔偿协议。同日,死者家属出具了《谅解书》。

三、事故信息的报送情况

事故发生后,企业负责人谢杨于9月3日上午7时左右,向唐集镇派出所报告了崔兴乐在工作中意外死亡事件,未及时向应急管理部门报告。谢杨作为企业负责人,缺乏安全生产法律意识和基本知识,其主观认为与死者家属达成赔偿协议并积极善后处理,向公安部门报告了事故,就是履行了“及时、如实报告生产安全事故的安全生产职责”。9月21日,唐集镇党委委员、政法书记刘新如等在现场调查核实信访件时,谢杨如实报告崔兴乐死亡事故及善后处理情况。9月底,李圩村党支部书记王露侠询问谢杨的工厂内是否发生死亡事故时,谢杨如实报告崔兴乐死亡事故及善后处理情况。调查组认为事故发生后谢杨未向应急管理部门报告,但及时向公安部门报了警,主观上不具有刻意瞒报情节,但存在过失漏报行为。

四、事故原因及性质

(一)事故原因

1、直接原因

1)事发前,崔兴乐负责输送机上方除铁器的除铁工作。崔兴乐在清理除铁器上的金属(铁丝、钢筋等金属物件)时,没有将皮带输送机断电停机,在清理金属时操作不慎被卷入输送机中,掉入破碎机内导致机械绞伤致当场死亡。崔兴乐清理除铁器上的金属物件时,未断电停机,不安全行为是此次事故的直接原因之一

2)该皮带输送机为企业采购的二手设备,皮带输送机安全设施不全,没有安装急停拉绳开关或急停按钮,导致发生危险时不能及时停车,设备本身存在诸多缺陷。设备本身的缺陷及不安全状态,是此次事故的直接原因之二。

2、间接原因

1)企业安全生产主体责任不落实。没有建立全员安全生产责任制,没有制定安全生产规章制度,没有对从业人员开展安全教育培训,没有开展事故隐患排查治理,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产”的规定。

(2)主要负责人安全生产相关职责履行不到位。企业主要负责人谢杨,没有经过安全培训并经考核合格(安全生产知识和管理能力考核合格证),对安全生产法律、法规规定的安全生产责任和义务的认识不清楚,不具备安全生产基本知识和安全管理能力。

3)唐集镇没有认真落实地方党政领导干部安全生产责任制规定》,对本辖区的企业没有尽到安全生产监管职责。

(二)事故性质

这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理意见

1、崔兴乐清理金属时,没有将皮带输送机断电停机,在输送机运转情况下违章作业,对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中已经死亡,不再追究其责任。

2、怀远县唐集欣浩路基水稳制品加工厂,没有落实《中华人民共和国安全生产法》第四条相关规定,安全生产主体责任不落实,对这起事故承担主体责任。建议由怀远县应急局依据《安全生产法》第一百零九条的规定对其进行行政处罚。

3、谢杨是事故企业法定代表人、实际控制人,是安全生产第一责任人,其安全生产法律意识淡薄,未经安全培训考核合格取得安全生产知识培训合格证书,不清楚自己的安全生产法律责任和义务,安全生产投入不足,对事故发生负有主要责任,事故报送方面违反了《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第五条第(二)款的规定,因过失应当上报事故未上报,属于漏报。建议由怀远县应急局依据<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十一条第(二)款的规定对其进行行政处罚

4、李圩村党支部书记王露侠,未对行政村辖区内企业开展安全生产监督检查,安全生产监管职责履行不到位,根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定,建议由干部管理权限单位给予党内警告处分。

5、唐集镇党委委员、政法书记刘新如,分管综治和信访工作,在接到怀远县批转的省信访局转办信访件,到事故企业现场调查核实后,没有将怀远县唐集欣浩路基水稳制品加工厂“9.2”机械伤害致一人死亡事故及时报告唐集镇分管安全生产的副镇长,主观认为分管安全生产的副镇长已经掌握此次事故,对“安全生产事故举报”信访工作处置存在严重疏漏,根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第(三)项的规定,建议由干部管理权限单位给予诫勉。

6、唐集镇镇党委副书记、镇长尚元泰,负责唐集政府全面工作。对统筹辖区内安全生产工作履职尽责存在缺失,对事故的发生负有一定的领导责任。建议责成其向怀远县人民政府作深刻书面检查。

7.唐集镇党委书记张店根,负责党委全面工作。落实安全生产“党政同责、一岗双责”不到位对事故的发生负有一定的领导责任。建议责成其向怀远县作深刻书面检查。

8、事故企业坐落在李圩村,属于怀远县唐集镇管辖,唐集镇党委和政府没有认真落实地方党政领导干部安全生产责任制规定》,对本辖区的企业没有尽到安全生产监管职责,对这起事故负有监管不到位责任。按照安全生产“党政同责”的原则,建议责成唐集镇党委和镇政府分别向怀远县委和怀远县政府作出深刻书面检查,认真反思,引以镜鉴。

五、事故防范措施与建议

针对事故暴露出来的问题,为了深刻吸取事故教训,举一反三,有效防范和减少事故再次发生,提出以下建议:

1各企业应依据国家法律法规结合本企业情况制定安全生产规章制度和岗位安全操作规程,建立安全生产责任制,明确安全生产管理机构、各职能部门的安全生产职责,层层签订安全生产责任书,并落实到位,应根据安全生产责任进行定期考核和奖惩对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能

2、各企业要严格履行建设项目安全设施三同时,切实加强现场安全管理,定期开展事故隐患排查治理,完善设备安全防护设施,提高设备本质安全水平。应当具备安全生产条件所必需的资金投入,按照规定提取和使用安全生产费用,专门用于改善安全生产条件。

3、各乡镇及行业主管部门要定期组织开展企业的主要负责人和安全管理人员安全培训工作,加大日常安全检查力度,督促企业严格落实安全生产主体责任,同时基层安全生产监管人员要加强业务学习,提高安全生产监管的能力和水平。

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