怀远县医保局2019工作总结和2020年工作计划

发布时间:2020-05-27 09:32 来源: 怀远县医保局 浏览量: 【字体:  

 

怀远县医保局2019工作总结和2020年工作计划

 

2019怀远县医疗保障局在委、政府的正确领导下,认真领会党的十九届二中、三中、四中全会精神,贯彻落实习近平总书记对医疗保障制度的重要讲话精神,围绕省政府蚌埠市各项政策和要求,对照委、政府确定的工作目标和任务,抓好开局起步,遵循把握精神,吃透政策,大力宣传,稳步推进,狠抓落实的总体思路,深入开展医保扶贫、巩固参保覆盖面、打击欺诈骗保集中宣传、打击欺诈骗保专项治理等工作,着力在转变工作作风、提高工作效能上下功夫,不断推进医保工作有效平稳运行,现将2019医保工作开展情况总结如下。

一、基本情况

(一)2019年城乡居民医保基金概况

1、居民参保情况。2019年实际参保居民人数116.7820万人,上级下达参保任务数114.4006万人,参保任务完成率102.08%

2、基金筹集情况。2019年全县当年应筹集城乡居民医保基金86418.68万元。其中:中央财政补助资金416/人,共计48581.31万元;省财政补助资金104/人,共计12145.33万元;居民个人缴纳220/人,共计25692.04万元(含县民政、卫计部门资助对象及其他资助)。2018年我县结转资金43120.6万元,2019年累计可用基金总额129539.28万元。

3、基金支出情况。2019111月,全县城乡居民医保基金支出86463.15万元。其中:住院补偿71091.4万元(包括普通住院补偿36803.49万元、单病种住院补偿34287.91万元)、分娩补偿946.43万元、外伤补偿3449.55万元、普通门诊补偿3114.28万元、常见慢性病门诊补偿7525.71万元、跨省及时结报补偿335.78万元。补偿含中大病保险补偿5881.36万元。

4、补偿受益情况。2019111月,全县参保居民受益2046849人次。其中:住院补偿171493次,普通门诊统筹补偿1689722人次,分娩补偿8954人次,常见慢性病补偿170747人次,外伤补偿5933人次。

(二)运行质量指标

1、基金使用进度。2019111月,全县城乡居民医保补偿基金支出总额为86127.37万元,占2019年当年筹集基金总额(按人均740元筹资标准的应筹资总数)的99.66%占城乡居民医保累计可用基金(当年应筹资总额加上年结转金额等实际筹资额)的66.49%

2、住院率。2019111月,全县参保居民平均住院率为14.68%,与去年同期相比上升0.85个百分点。参保居民住院补偿171493次,各级医疗机构住院人次分别为县外34522人次、县级93044人次、乡镇级43927人次。人次比分别为县外 :县级 :乡镇级=205426。与去年同期相比,住院人次增长率为6.41%,其中:县外、县级和乡镇医疗机构住院人次增长率分别为33.26%、2.22%-0.67%。

3、住院实际补偿比。2019111月,全县参保居民住院实际补偿比为69.7%。其中:县外医疗机构、县级医疗机构和乡镇医疗机构分别为:61.5%77.31%83.24%

4、住院费用和补偿情况。2019111月,全县城乡居民医保住院医药费总额为101996.45万元。其中:县外医疗机构医药费为52448.93万元,占总医药费的51.42%;县级医疗机构医药费为40605.9万元,占总医药费的39.81%;乡镇医疗机构医药费为8941.62万元,占总医药费的8.77%

与去年同期相比,全县住院总医药费用增长16.46%。其中:县外医疗机构上升39.27%,县级医疗机构增长-1.51%,乡镇医疗机构增长2.86%。

2019111月城乡居民医保住院总补偿额为71091.4万元。其中:县外医疗机构补偿32257.42万元,占45.37%;县级医疗机构补偿31390.65万元,占44.16%;乡镇级医疗机构补偿7443.33万元,占10.47%

与去年同期相比,全县住院总补偿额增长19.41%。其中:县外医疗机构上升61.68%,县级医疗机构增长-1.74%,乡镇医疗机构增长-2.54%。

5、次均住院费用。2019111月,全县次均住院费用为5947.56元。其中:县外、县级和乡镇医疗机构次均住院费用分别为15192.9元、4364.16元、2035.56元。

与去年同期相比,全县参保居民次均住院费用总体上升9.44%。其中:县外医疗机构次均住院费上升4.51%,县级医疗机构上升-3.65%,乡镇级医疗机构上升3.56%

(三)按病种付费情况

 2019111,全县共实施按病种付费70883例,按病种付费执行率47.98%。其中一级医疗机构开展9828例、执行率16.63%,二级医疗机构开展61055例、执行率68.89%

(四)门诊统筹运行情况

2019111月,全县门诊统筹共补偿1689722人次,全县参保居民平均门诊就诊人次约为1.47次,其中:乡镇级医疗机构补偿846983人次,占总补偿人次的50.13%;村级医疗机构补偿805386人次,占总补偿人次的68.96%

2019111月,全县门诊统筹补偿额为3114.28万元,其中:乡镇级门诊补偿1960.68万元,占总补偿支出62.96%,村级门诊补偿940.15万元,占总补偿支出30.19%

(五)建档立卡农村贫困人口享受综合医保情况

城乡居民医保信息系统贫困人口50831人,2019111月建档立卡农村贫困人口享受综合医保补偿待遇217976人次,其中:门诊补偿190674人次,住院补偿27302人次;医药费用18639.29万元,其中:门诊医药费用3864.14万元,住院医药费用14775.15万元;各项基金累计补偿15689.39万元,其中:门诊累计补偿3333.49万元,住院累计补偿12355.9万元;居民医保补偿12153.3万元,其中:门诊补偿2536.88万元,住院补偿9616.42万元;大病保险补偿1222.11万元,其中:门诊大病保险补偿171.98万元,住院大病保险补偿1050.13万元;医疗救助1656.38万元,其中:门诊医疗救助183.81万元,住院医疗救助1472.57万元;“351”财政兜底补偿248.28万元,其中:门诊财政兜底31.8万元,住院财政兜底216.78万元。“180”补偿额441.02万元。

(六)城乡居民医保慢特病鉴定情况

截至201912月,2019年度我县城乡居民医保共开展4次慢特病人员集中鉴定工作,最终鉴定合格7553人次;建档立卡农村贫困人口慢特病鉴定合格19008人次;日常特种病临时办证930人次,2019年共计鉴定慢特病合格27491人次

(七)开展病历评审情况

2019年县医保中心对医疗机构按季度共开展病历评审4次,共3940份(市区医疗机构1553份,县内医疗机构2387份)。通过评审发现有762份病历存在不合理用药、不合理检查、不合理收费、无指征用药检查等问题,追回医保基金41.12万元(市区19.89万元、县内21.23万元),按照协议约定收取违约金43.89万元。

开展居民医保专项病历评审(怀远县人民医院、怀远县中医院、怀远县第二人民医院)1次共250份,评审出不合格病历涉及3家定点医疗机构参保住院患者病历共35份存在其中不合理用药、不合理收费、不合理检查、检查无报告单、不合理治疗、治疗无医嘱、无病程记录等问题,追回医保基金1.83万元,扣除违约金3.67万元。

开展居民医保慢性病门诊评审2500份,评审出不合格病历涉及22家定点医疗机构参保住院患者病历共165份存在慢性病门诊用药与病种不符上传报销、多联辅助用药联用、串换项目等问题,追回医保基金2.63万元,扣除违约金5.26万元。

二、主要做法

(一)初步建立基本医保体系

一是建立了医保工作领导保障体系。县委县政府高度重视医保工作,成立了县医疗保障管理委员会,及时研究落实中央、省、市的决策,处理医保工作中的重大问题,大力推进医保制度改革和建设。二是基本建立医保服务网络。全县定点医药机构632家,其中二级定点医疗机构6家,一级定点医疗机构57家(卫生院23家,民营医院34家),社区医疗服务机构23家,村卫生室344家,定点零售药店202家。实现了县医保中心——县级医院——乡镇卫生院——村卫生室四级医保服务网络全覆盖。三是建立了多层次的医保体系。在基本医保基础上,怀远县先后出台了城镇职工大额补充保险、企业补充医疗保险、补充工伤保险、居民大病保险,全县已建立了以职工医保和居民医保为基础,基本医疗、补充医疗和医疗救助三条保障线为辅助的比较完善的医保体系,全民医保已基本实现,形成了人人享有基本医保的制度格局。

(二)不断完善医保待遇

一是不断提高医保待遇。坚持医保基金取之于民,惠及于民,发挥基金更大的社会效益,适时调整城镇职工医保和城乡居民医保政策,特殊疾病病种扩大为17种,这17种重大疾病门诊医疗费可按住院报销;居民住院最高支付额60万元(基本医疗保险和大病保险各30万元)。2019年以来,居民医保住院实际补偿比66.12%,县级定点医疗机构住院实际补偿比71.96%,乡镇卫生院住院实际补偿比80.11%。二是不断扩大救助范围。加大对困难群体的救济和援助力度。出台贫困户政策,脑瘫儿童患者政策,离休干部和六级以上伤残军人政策等。

(三)加强监管,促进医保服务规范有序

一是严格准入机制。按照以人为本,方便参保人员就医、购药并便于管理的原则,实行定点医药机构宽进、严管准入机制。每年与定点医药机构签订医保服务协议,对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核,规范定点医药机构服务行为。2019年以来,批准医保定点医药机构24家(2家医疗机构,22家药店) ,取消定点资格 4 家(均为药店)。二是强化监督检查。联合财政、卫健、市场监管等部门不定期对定点医药机构进行监督检查,严厉打击违法违规行为。共开展稽查活动120余次,稽查定点医疗机构561家,同时处理省级市级转办案件,追回基金 175.1万元,收缴违约金475.83万元。三是完善医保费用支付方式和结算办法。继续推行按病种付费、总额预付等支部方式,实行预算管理、总额控制、按月结算、年终清算,改革结算办法,实行总额预付、项目实付、按病种付费等方式相结合的结算方式,建立了参保人员异地就医结算制度,扩大外转定点医院、简化结算方式。

(四)聚焦热点,全力维护参保人员切身利益

一是严格落实抗癌药品惠民政策。严格推进“17+13+X”种抗癌药品惠民政策落地。县内定点医疗医疗机构根据患者需要及时从省药品平台集中采购“17+13+X”种抗癌药品并全部实行零差价销售,有效缓解了癌症患者购药难问题,减轻患者一号难挂、一药难求压力。二是开辟绿色通道贫困人口全部纳入医保。县医疗保障局全面贯彻国家医保扶贫三年行动计划精神,与扶贫局、各乡镇一道建立绿色通道,确保贫困人口全部参加基本医保。经过多轮兜底排查,全县贫困人口已全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助制度保障范围。三是落实医保扶贫领域问题整改。县医疗保障局制定医疗保障领域脱贫攻坚调研督导方案,赴各乡镇开展实地调研督导。其后,制定《医疗保障扶贫领域突出问题大排查工作方案》,彻底完成建档立卡贫困人口参保情况排查整改工作。并联合县卫健委、扶贫局等部门开展医保扶贫领域存在问题整改落实情况督导,采取约谈方式,督促全面整改落实。现已全面落实贫困人口慢性病摸排鉴定工作,基本做到应办尽办。

三、存在的主要困难和问题

2019年我县医保工作取得了一定的成绩,但还存在一些问题和不足,具体表现在以下几个方面:

(一)筹资的长效机制尚未建立,筹资工作难度依然较大。

(二)参保患者基础数据错误量较大。

(三)少数定点医院受技术水平和自身能力的制约,医疗质量管理和诊疗行为还不够规范,给医保基金带来安全隐患。

(四)着参保人群的不断加大和筹集资金不断增多,参保人员住院率逐年上升,医药费用持续增高,基金支出压力倍增,再加上我县医疗机构点多面广,医疗机构不规范诊疗和参保人员套保骗保行为时有发生,导致监管难度越来越大。

四、2020年度工作计划

针对存在的问题和不足,结合我局工作实际,2020年度医保局着重做好以下几项工作:

(一)继续做好医保市级统筹工作,进一步规范医疗保险服务管理,整合资源,优化效能,创新体制,增强基金抗风险能力,节约行政成本,提高工作效率,有效缓解城乡居民和城镇职工因病致贫、因病返贫问题,促进社会和谐。

(二)积极配合做好县域医疗服务共同体试点工作、农村家庭医生签约服务试点工作、建档立卡贫困人口综合医疗保障及“一站式”即时结算推进工作,在总结经验的基础上,逐步扩大实施范围,有效提高重大疾病保障水平,有效解决农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题,形成贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障相互衔接的综合医疗保障体系。

(三)高效推进基本医疗保障基金筹集和支付方式改革。逐步建立起基本医疗保险筹资的长效机制,切实降低城乡居民医疗保险筹资成本,不断提高基本医疗保险参保率;继续实行门诊、住院总额预算管理工作,全面做好我县临床路径按病种付费工作,扩大临床路径按病种付费试点病种和范围,落实定点医疗机构按病种付费临床路径管理的培训指导工作。不断强化医疗保障对医疗服务的监控作用,增强定点医疗机构的自我控费意识。

(四)严格执行异地就医联网结算备案制度,引导参保人员常见病在县内就诊。

(五)完善医保信息系统建设。积极完善二代居民身份证和社保卡就医补偿;做好一站式即时结报;简化县外就医补偿流程。

)加大宣传力度,提高宣传质量。积极扩展宣传广度和深度,充分利用广播、电视、新闻媒体、微信公众号等媒体媒介加大宣传力度,下沉乡村、社区一线,将医保政策和脱贫政策宣传到位、服务到位,把习总书记关于贫困人口医保政策系列讲话精神传达到位,正确引导参保人员合理,有序就医。

()继续保持打击欺诈骗保高压态势。根据国家、省、市打击欺诈骗保专项治理工作部署,进一步压实责任、突出重点,组织开展督查、互查、重点督办,力求专项治理取得实效。进一步健全完善工作机制,将打击欺诈骗保向制度化、常态化转变,努力营造不敢骗保、不能骗保、不想骗保的工作局面。

)加强医保队伍能力建设。定期召开学习会议,坚持三会一课制度,夯实医保队伍的政治根基。接续开展不忘初心、牢记使命主题教育,制定全县医疗保障系统教育培训规划,抓好系统内业务培训工作,努力提升医保管理服务能力和水平。同步抓好精神文明和效能建设,强化廉政教育,转变工作作风,优化绩效考核,努力锻造一支政治坚定、作风过硬、业务优良、廉洁勤政、务实高效、服务为民的医保干部队伍。

)持续提升管理服务效能。坚持利民便民为第一原则,持续丰富医保经办服务系统功能,优化医保经办服务流程,大力推进基本医保、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。稳步扩大异地就医结算范围,简化异地就医备案流程,为参保对象提供优质、高效、便捷的医疗保障服务,树立医保队伍的良好形象。

 

 


 

 

扫一扫在手机打开当前页
主办单位:蚌埠市人民政府办公室承办单位:蚌埠市政务公开办公室  蚌埠市数据资源管理局
地址:安徽省蚌埠市东海大道市政府院内网站运维电话:0552-3125236 传真:0552-3125236
皖ICP备05002940号-4 皖公网安备 34030002000001号网站标识码:3403000006网站支持IPV6